Ketenkracht in de zorg

Ook als PDF te downloaden

Medische aansprakelijkheid gaat altijd over mensen. Over vertrouwen, zorgvuldigheid en eerlijke oplossingen. Centramed is de verzekeraar die dat principe in de praktijk brengt. Samen met twee mensen uit het hart van de organisatie, Elles van Dijkman en Laurien Jonkman, ga ik in gesprek over drie pijlers: preventie, schadebehandeling en de rol als kenniscentrum.

Elles van Dijkman

• Mr P.A.J.M. (Elles) van Dijkman is één van de twee managers Schade bij Centramed. Zij is verantwoordelijk voor de operationele uitvoering van de claimafhandeling. Ze stuurt het team van schadebehandelaars aan en bewaakt de kwaliteit van het claimproces. Ze is betrokken bij de onboarding van nieuwe leden en de samenwerking met externe partijen. Als lid van het managementteam is zij betrokken bij de strategische koers van Centramed.

Laurien Jonkman

• mr. L.S. (Laurien) Jonkman is bestuurssecretaris en compliance officer bij Centramed. Ze houdt zich bezig met juridische en governance-vraagstukken maar niet met claimbehandeling. Denk aan de inrichting van de tweede en derde lijn en compliance-gerelateerde dossiers. Als lid van het managementteam is ze betrokken bij de strategische koers van Centramed.

Wie is Centramed en wat maakt jullie bijzonder als verzekeraar?

Centramed is een onderlinge waarborgmaatschappij. Dat betekent: Centramed is er “van, voor en door haar leden”. Onze leden zijn grote zorginstellingen. Ziekenhuizen, ggz-instellingen en andere zorgaanbieders. Wij verzekeren medische aansprakelijkheidsrisico’s voor onze leden. Als er een claim bij ons binnenkomt, onderzoeken we of een zorgverlener aansprakelijk is. Kernvraag hierbij is of het fout is gegaan of dat het fout is gedaan. Als er foutief is gehandeld, kijken we vervolgens naar de causaliteit, dus wat is de relatie tussen de gemaakte fouten en de gevolgen? Dat maakt ons zeer gespecialiseerd. We hebben geen winstoogmerk. Alles wat we doen, doen we voor de leden en daarmee voor hun patiënten en/of cliënten.

We behandelen claims zorgvuldig en proberen tegelijk de doorlooptijd te verkorten. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar het is in de praktijk een uitdaging. Een medische aansprakelijkheidsclaim duurt nu eenmaal langer, dan een gewone aansprakelijkheidsclaim. We streven ernaar aan alle betrokkenen zo snel mogelijk duidelijkheid te geven.

Preventie

Welke rol speelt preventie binnen jullie werk?

Preventie begint bij inzicht, voor ons en onze leden. We kunnen veel informatie afleiden uit de claims die binnenkomen. Via dashboards geven we leden inzicht in claimpatronen. Welke afdeling? Welke expertise? Welke trend? Dat helpt leden om hun eigen processen te verbeteren.

Leden kunnen bij ons ook een Quick Scan aanvragen. Tijdens de Quick Scan kijken onze preventiespecialisten samen met het lid naar het totale klacht-claimproces: van eerste signaal tot afhandeling. We bieden daarmee overzicht en advies over het huidige proces en het lid krijgt direct toepasbare verbeterpunten. Dit levert een kwaliteitsvergroting van de processen op en uiteindelijk ook een kostenbesparing. Minder claims, lagere schadelast.

Wat levert preventie de leden concreet op?

Uiteraard leidt preventie tot lagere kosten. Daarnaast is een patiënt die een klacht heeft, vaak nog steeds verbonden aan diezelfde zorginstelling. Die moet er soms nog terugkomen voor verdere behandeling. Als kan worden voorkomen dat de vertrouwensband wordt geschaad, helpt dat in de verdere behandeling. Preventie beschermt dus niet alleen de financiën van de zorginstelling, het ondersteunt ook in het behoud van de relatie met de patiënt.

Preventie bij Centramed

• Dashboards geven leden inzicht in claimpatronen per afdeling of expertise.
• Quick scans helpen bij het omzetten van klachten naar preventieve maatregelen.
• Doel: minder claims, lagere kosten en behoud van de vertrouwensband met patiënten.

Schadebehandeling

Hoe ziet een claimbehandeling er bij Centramed uit?

We zijn bij de behandeling van een claim, als verzekeraar, de spin in het web. Onze leden hebben hoge eigen risico’s en daardoor trekken we echt samen met hen op. We nemen hen mee in het proces en in het oordeel, de medische kennis van de leden is essentieel. Daarnaast schakelen we gespecialiseerde medisch adviseurs in. Dat zijn vakgenoten. Bij een claim op gynaecologie vragen we een gynaecoloog als medisch adviseur. Geen generalist. Onze juristen doen vervolgens de juridische beoordeling van de ingediende claim. Zo kom je tot een zorgvuldig en goed oordeel.

Hoe zorgen jullie ervoor dat de keten goed op elkaar aansluit?

Elk lid heeft een vaste schadecontactpersoon bij Centramed. Eén aanspreekpunt, altijd. In ons schadehandboek staat vastgelegd wanneer we een lid informeren. Denk aan een reservewijziging, of het voornemen om aansprakelijkheid te erkennen. Dan nemen we altijd eerst contact op met het lid. De zorgverlener moet op de hoogte zijn voordat het standpunt aan de belanghebbende wordt gecommuniceerd.

We hebben ook contactpersonen bij de grote rechtsbijstandsverzekeraars, zoals DAS en ARAG. Dat houdt de lijnen kort. Zaken worden laagdrempeliger besproken waardoor eventuele escalatie wordt voorkomen.

Waarom bieden jullie een huisbezoek aan elke claimant?

Medische aansprakelijkheid is een complex, juridisch proces. Iemand gaat bijvoorbeeld naar het ziekenhuis met een aandoening en komt er soms slechter uit. De beoordeling is dan ingewikkeld: welke schade is toe te wijzen aan het handelen van de zorginstelling? Minstens zo belangrijk is: iemand heeft iets naars meegemaakt. Dat laat sporen achter. Vertrouwen in de zorg kan beschadigd zijn. Dat vraagt aandacht en ruimte voor emotie.

Conform de GOMA bieden we bij elke claimant een huisbezoek aan. De GOMA staat voor Gedragscode Openheid Medische Incidenten: Betere Afwikkeling Medische Aansprakelijkheid. Het is de gedragscode voor verzekeraars en zorginstellingen bij medische aansprakelijkheid. Een expert Personenschade komt bij de patiënt thuis om in alle rust het persoonlijke verhaal te horen. Niet alleen om het proces toe te lichten. Juist ook om de mens te horen. We zijn dan het visitekaartje van de instelling waar het incident plaatsvond.

Dit past ook bij ons als organisatie. Mensgericht handelen is een kernwaarde. Het staat in de GOMA, maar het past ook bij hoe wij een claim willen behandelen.

Claimbehandeling bij de zelfregelende ziekenhuizen

Een aantal grote ziekenhuizen heeft een zelfregelende bevoegdheid. Dat betekent dat ze onder supervisie van Centramed zelfstandig claims mogen afhandelen. De gedachte is simpel: hoe dichter je bij de patiënt staat, hoe beter het is. Die ziekenhuizen hebben eigen gespecialiseerde juristen. Ze handelen een claim af conform onze voorwaarden. Ook zij werken volgens de GOMA. Het borgen van de kwaliteit van claimbehandeling is een harde eis.

Om de kwaliteit te bewaken doen we eens in de drie jaar een externe audit. We lichten dossiers door en toetsen het proces. Hoe is het proces georganiseerd? Zijn de afspraken nageleefd? Daarnaast doet elk zelfregelend ziekenhuis jaarlijks een self-assessment op eigen dossiers.

Zelfregelende ziekenhuizen

• Grote ziekenhuizen behandelen claims zelfstandig, onder supervisie van Centramed.
• Behandeling conform afgesproken voorwaarden én de GOMA-gedragscode.
• Externe audit eens per drie jaar op kwaliteit van de claimafhandeling.
• Jaarlijks self-assessment door het ziekenhuis zelf.
• Voordeel: de instelling staat dichter bij de patiënt en kan sneller en persoonlijker handelen.

Kenniscentrum

Hoe ziet Centramed zichzelf als kenniscentrum voor de leden?

Wij stimuleren onze overige leden die geen zelfregelende bevoegdheid hebben, om kleine claims laagdrempelig zelf op te lossen. Als je in het ziekenhuis het gesprek met de patiënt aangaat, sta je dichter bij de mens. Zodra een claim bij een verzekeraar belandt, juridiseert het snel. Wij helpen leden daarin door onze kennis te delen. We organiseren ook regelmatig diverse webinars en masterclasses voor onze leden. Daarnaast kunnen zij altijd met ons sparren over aansprakelijkheid.

Hoe houden jullie de kennis op peil?

We hebben vakgroepen binnen Centramed. Zo is er een vakgroep ‘Grote claims’. Daarin bespreken we grote letselschadedossiers en delen we expertise en inzichten met elkaar. Neem bijvoorbeeld geboorteschade, permanent letsel bij een pasgeborene. Dat komt gelukkig weinig voor, maar als het speelt, is de impact groot. Wij zien dit soort claims van diverse instellingen, terwijl een ziekenhuis deze misschien eens in de vier of vijf jaar treft. Dan is het verschil in kennis en ervaring aanzienlijk. Wij hebben die expertise in huis en zetten deze in voor onze leden. Verder hebben we een eigen opleider voor nieuwe medewerkers. Die begeleidt de onboarding inhoudelijk. Er zijn dossieroverleggen, kennismiddagen en een maandelijks overleg geleid door de kennismanager. Onze advocaten houden jurisprudentie bij en delen dat actief met collega’s en leden.

Welke actuele thema’s zien jullie terugkomen?

Actueel is de Rotterdamse Schaal. Dat is de nieuwe richtlijn voor smartengeld waardoor de eerder gebruikte ANWB Smartengeldgids nu achterhaald is. Belangenbehartigers halen in actuele claims de Rotterdamse Schaal veel aan. We bereiden leden hierop voor. Als we kijken naar het klacht-claimproces zien we dat zorginstellingen bijvoorbeeld steeds meer te maken krijgen met AI-gegenereerde correspondentie. Klachtfunctionarissen zien dat daardoor dossiers uitgebreider worden en soms lastiger te behandelen. Fraude (via AI) zien we nauwelijks in de ingediende claims. Dat heeft te maken met de aard van medische aansprakelijkheid waarvan de oorsprong altijd ligt in een medische behandeling door de zorginstelling.

Agressie in de zorg baart ons zorgen. Bij ziekenhuizen én ggz-instellingen neemt de agressie tegen zorgpersoneel toe. Dat zien we terug in claims op het gebied van werkgeversaansprakelijkheid. Wij brengen leden met elkaar in contact, organiseren webinars en geven dit signaal door. De oplossing hebben wij helaas niet. Aan de hand van onze claims maken we zichtbaar dat dit een groeiend maatschappelijk probleem is.

Kennisactiviteiten voor leden

• Masterclasses: o.a. Rotterdamse Schaal, AI in de zorg, werkgeversaansprakelijkheid.
• Webinars over actuele thema’s zoals agressie in de zorg.
• Jurisprudentieoverleg: advocaten delen actualiteiten met medewerkers en leden.
• Kennismiddagen en dossieroverleggen voor kennisdeling binnen Centramed.
• Interne vakgroepen per thema, zoals ‘grote claims’, werkgeversaansprakelijkheid en zelfstandigen-/overlijdensschades.

Centramed staat, als onderlinge verzekeraar, naast hun leden om medische aansprakelijkheid claims zorgvuldig te behandelen en streeft naar een voor alle partijen eerlijke oplossing.